Fraude, Derroche y/o Abuso

¿Qué es Fraude?

El fraude afecta negativamente a los beneficiarios, planes de salud y los profesionales y entidades que prestan servicios de salud. El fraude se refiere a cualquier acto intencional y deliberado de privar a otro de propiedad, o dinero, mediante el engaño o cualquier otra acción injusta. Se realiza con el propósito de engañar o hacer falsas declaraciones para obtener un beneficio personal, o beneficiar a otra persona.

Usted tiene la responsabilidad de reportar cualquier situación que entiende puede implicar fraude contra el programa Medicaid. Algunos ejemplos de fraude son:

  • Facturar por servicios o procedimientos médicos que no han sido realizados.
  • Facturar por suministros o medicamentos no dispensados.
  • Prestar una tarjeta de identificación a alguien que no tenga derecho a la misma (mala representación) para obtener servicios clínicos o medicamentos.
  • La facturación de un pago más costoso que el que realmente se lleva a cabo para obtener un pago más elevado.
  • Someter documentos falsos para obtener reembolsos.
  • Facturar por el mismo servicio más de una vez.
  • Facturar por la despacho completo de una receta cuando en realidad se ha despachado parcialmente.
  • Recibir servicios prestados por un proveedor que ha sido excluido del Programa de Medicaid.
  • Recibir reembolsos por servicios que no son médicamente necesarios o que no cumplen con los estándares profesionales de cuidado de la salud.

Es importante que cualquier acción ilegal o fraudulenta sea reportada inmediatamente a la Unidad de Querellas de su Plan de Salud, el Procurador del Paciente, o ASES a los números de teléfono incluidos en la sección ¿Cómo puedo reportar una situación de Fraude, Derroche y/o Abuso? abajo.

¿Qué es Abuso?

Abuso es el uso excesivo o impropio de un producto, servicio, o beneficio el cual resulta en gastos excesivos o innecesarios para el sistema del cuidado de la salud.

Algunos ejemplos son:

  • Sobreuso de servicios que no son médicamente necesarios tales como utilizar la sala de emergencia constantemente en lugar de visitar su MCP.
  • Exceso en órdenes de exámenes diagnósticos que no tienen una justificación médica.
  • Renunciar a los copagos o coaseguros del Plan de Salud para atraer clientes.

¿Qué es Derroche?

Derroche es la sobreutilización de servicios, mal uso de recursos, o cualquier otra práctica que, directa o indirectamente, resulta en gastos innecesarios.

Algunos ejemplos son:

  • Recetar medicamentos de alto costo en lugar de medicamentos genéricos o medicamentos de bajo costo.
  • Errores en facturación a causa de sistemas de facturación ineficientes.
  • Inflar los precios en servicios o dispositivos.  

¿Qué puedo hacer para evitar el Fraude, Derroche y/o Abuso?

  • Proteja su tarjeta de identificación: nunca le provea su información del Plan de Salud a extraños o personas en el teléfono.
  • Conozca los términos de su cubierta y mantenga una copia de sus estudios médicos para así evitar duplicar servicios. Si visita a un doctor mantenga una copia de sus resultados de laboratorio y otros exámenes llevados a cabo, y tenga a la mano una lista de medicamentos que esté tomando. De esta manera usted no tendrá que repetir exámenes que agotan tiempo y dinero.
  • Verifique la información antes de firmar cualquier formulario de inscripción de seguro o cualquier formulario de servicios de salud.
  • Solicite y revise el resumen trimestral de los servicios que usted recibe. Usted podrá solicitar un resumen de servicios directamente al Plan de Salud que le provee sus servicios.

¿Cómo puedo reportar una situación de Fraude, Derroche y/o Abuso?

Si usted tiene información o sospecha de que usted ha sido víctima de fraude al Plan de Salud, usted puede contactar a su Plan de Salud por medio del Centro de Llamadas del Plan de Salud del Gobierno y los números que aparecen en la parte posterior de su tarjeta de identificación, por fax al 787-300-3913, a través de correo electrónico a   Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo. , visitando las Centros de Servicio al Cliente de su plan o por correo a:


First Medical Health Plan, Inc.
Unidad de Investigaciones Especiales
P.O. Box 195079
San Juan, PR 00919-5079

Usted también puede contactar a la Oficina del Procurador de la Salud al 787-977-0909, o a ASES al 1-800-981-2737, o puede visitar las oficinas de su Plan de Salud, la Oficina del Procurador de la Salud, o las Oficinas de ASES.

Para obtener más orientación sobre este asunto puede acceder a la sección de orientación sobre fraude, derroche, y abuso en el sitio web de ASES en www.ases.pr.gov. Desde esta sección en la página web usted puede descargar el documento de referido de incidente que usted puede utilizar para informar de cualquier situación sobre fraude, derroche y/o abuso. Además, esta sección contiene la información de contacto de todas las agencias que puede llamar para reportar cualquier situación de fraude, derroche y/o abuso. Al completar el documento de referido de incidente de ASES usted tiene la opción de indicar si no desea ser contactado y/o permanecer en el anonimato.

 Su llamada, o comunicación escrita, se tratará confidencialmente y su cubierta del Plan de Salud del Gobierno no se verá afectada por este referido. Si la investigación demuestra que se ha cometido fraude, derroche, o abuso el caso será referido a las autoridades correspondientes.